長引く「うつ病」の背景を考える　～反復性うつ病に関する一考察～

 

今回は、日ごろ、大人の方の精神疾患を専門に臨床を行っていて

経験則として感じていることを整理したいと思います。

 

精神疾患というと、さまざまな種類があります。

今回はその中で「うつ病」を取り上げたいと思います。

 

「うつ病」の中でも、

「良くなったり再発したり、数年間の中で何度かうつ状態を繰り返す」という

「反復性うつ病」に注目し、

その背景を考えたいと思います。

 

「うつ病」は、一般的な認識が「治る」と思っていると感じられ、

双極性障害や統合失調症などに比べると、

ご本人も周囲の人たちも「早く働けるようにならないと」といった画一的な回復像を持っていることが多いと感じています。

 

けれど、「うつ病」といっても、その回復像はさまざまです。

実際の臨床像をイメージしながら、「繰り返すうつ病」の理解を深め、

一般的な回復段階と支援の内容について整理したいと思います。

 

「うつ病」という病

「うつ病」という病は、以前に比べるとだいぶ認知されたと思います。

 

それでもまだまだ正しい知識が広まらず、心無いセリフや対応に傷ついている当事者の方はとても多いですよね。

 

「うつ病」の医学的な診断基準や基本となる対処に関しては「うつ病」の記事で整理しておりますので、ご興味があればぜひお読みいただければ嬉しいです。

 

この記事では、「うつ病」の診断基準や症状ではなく、「背景」に思いを寄せてみたいと思います。

 

「うつ病」の個人間差

「うつ病」は、「どんな人でもなる病」です。

 

ただ、「うつ病」はその原因となる背景によって「回復の程度に差が出る」と臨床経験で感じています。

 

例えば、「不安障害」は、「不安障害」の記事で述べたように、

「症状や状態の程度の差」が大きい疾患であると私は感じています。

 

つまり、神経症圏か精神病圏なのかといった「病態水準」が異なるほどに、

「不安障害」という病はその程度の差が大きく、医療機関はその見極めが重要であると考えています。

 

一方で、「うつ病」は、もちろん程度の差はありますが、ほとんどの方が「大うつエピソード」を呈し、

その病態はまさに「うつ病」で説明可能であることが多いと感じます。

 

しかしながら、「うつ病」という状態は共通していても、その背景によって、予後が異なる病であると感じています。

 

 

加えて、「うつ病」は「ＰＴＳＤ」や「不安障害」「強迫性障害」「発達障害」などと併発することが多く、

「うつ病」だけで語ることはできないケースは非常に多いです。

 

この記事では、あくまでも「うつ病だけ」のケースを取りあげます。

 

「うつ病」の回復の違い

「うつ病」を考えるとき、最初に触れましたように

「うつ病は、当事者の方々それぞれで回復像が異なる」という特徴を持っていると感じています。

 

もちろん、どの精神疾患も回復の程度は人それぞです。

 

ただ、「うつ病」は、症状そのものやその程度はある程度は一定に見えるけれども、

目指すべき回復像はそれぞれでかなり異なるということを感じます。

 

例えば、統合失調症であれば、もちろん個人差はありますが、基本的に病と付き合いながら、フルタイムの勤務は避けて、障害年金等の福祉サービスを得ながらご自身にとって生きやすい生活を見出していくということになることが多いです。

 

そういう視点で「うつ病」は、人それぞれの「回復の程度」がかなり異なるのだけれど、

一般的には「うつ病はフルタイムで働くことが回復」と捉えられてしまっている誤解があると感じます。

 

「回復の程度」とは、寛解状態がどのような状態か、ということを指しています。

 

例えば「フルタイムで働けるようになる」あるいは「基本的に家に居て、うつ状態にならずに済む状態を保つ」などが具体的な「寛解状態」として挙げられます。

 

一般的に、「回復」といういうと「普通の人と同じようにできること」とイメージしてしまいますが、実際はそうではないですよね。

 

「それぞれの背景によって、“ほぼ治った”という状態像が異なる病」が「うつ病」であると思います。

 

回復のパターン

まず「成人後にうつ病を発症し、1,2年で回復し、ほぼ以前の生活に戻った」という「繰り返さないパターン」と、

 

「成人後にうつ病を発症し、当初よりは良くなっているものの、生活上苦しさを抱え、うつ状態を何度か繰り返している」というパターンを整理します。

 

単発の場合

ほとんどのうつ病の方は、発達障害やＰＴＳＤなどの他の病気も抱えていることが多いため、

「社会人になってからうつ病になって、１年程度で治り、その後再発していない」という患者さんを、あまり見ないのが実際ではあります。

 

状態は「うつ病だけ」である患者さんであっても、「一度なったけどスッキリ治りました」というケースは稀で、

多くの方は、何度か再発していたり、良くなったり悪くなったりを数年間繰り返しながらなんとかご自身なりの付き合い方を見出しているケースが多いです。

「一度うつ病になったけど、投薬や心理療法で治ってその後は普通に働くことができている」という場合は、

社会生活上で大きな環境の変化が発症のきっかけとなっているなど、

背景がある程度クリアであるというケースが多いです。

 

繰り返す場合

一方で、「うつ状態」を繰り返しながらなかなか良くならず、苦しい状態が長引く場合、

その背景は、幼少期などに何らかのトラウマがあることが少なくありません。

 

もう少し具体的にすると、「機能不全家庭だった」ということが背景に認められるケースが多いです。

 

「うつ病」の背景に、機能不全家庭での生活など「トラウマ」が考えられるとき、

PTSDを呈する場合に比べて出来事の重篤さが分かりにくく、

慢性的な精神疲労が原因と推測できる傾向があるように感じています。

 

ただ、そうだとしても、トラウマの扱いは非常に気をつけないといけないことでもあります。

 

ご本人にとって、過去を掘り下げることが良いことなのか、トラウマのケアをすることがいいことなのか、

さらには、繰り返すうつ病の根本原因はトラウマであると見立てることが可能であるが、それを支援者は言うべきなのか、

そして何より、「トラウマだと決め付けない」ことは忘れてはいけない視点だと自戒しながら取り組んでいます。

 

長期化する「うつ状態」の背景

私の臨床経験にすぎませんが、「慢性化したうつ病」の方々に見受けられる傾向を考えたいと思います。

 

このようなケースを取り上げて、その背景を少し理解していきたいと思います。

 

イメージしやすくするためにいくつか架空事例を挙げたいと思います。

 

こう文字にすると、架空事例であっても、それぞれの方がどれほどにしんどかったか、想像に難くないですよね…。

 

ただ、実際は、上記のように過去の傷つきを最初に訴えることは稀であり、

支援者側への信頼感の有無はもちろんのこと、ご本人が「被害にあった」というような気持ちを持つ自分を許せなかったり、

過去と向き合っても良いことが無かった体験などから、その後も心の深い傷にはほとんど触れないケースもあります。

 

幼少期の傾向

先ほどの事例のように、慢性的な「うつ状態」の場合、

幼少期の体験は、「遠回しな精神的圧迫の日々だった」と表現できることが少なからずあります。

 

多くの場合、はっきりしないが不穏な空気を察知して、

「少しでも自分が雰囲気を良くしないと」と頑張っていたり、

父にＤＶされる母のことを我がことのように心を痛めていたり、

“分かりにくい嫌がらせ”だからこそ混乱したままになってしまっていたりします。

 

表面上はまさに「過剰適応」で、「問題のない子」と見られていても、

心の中が誰よりも混沌とし、それを表現することができなかったケースが少なくありません。

 

自分がわからない

そのような漠然とした精神消耗の日々を過ごすと、

「自分は何が楽しくて何が嫌いで、どんなことが向いているのか」といった

「自分を知る」という作業ができないまま大人になることがあります。

 

しんどくても疲れていてもそれが普通であるので、ケアできません。

 

もともと誰かの機嫌を伺っていると自分へ関心を向けるエネルギーは残っていないことが多く、

現実的にもご本人の楽しさや喜びを強化してくれる関わりが乏しいことも重なって、

自分を労うことができないまま大人になり、発症する場合があります。

 

心的過程

「他者の不機嫌さに傷つく心理とは」という記事でも触れていますが、

「誰かの機嫌や場の雰囲気をいつも気にしている」となりますと、

自分へ関心を向ける余力がなく、結果として自分は何が好きで嫌いで、どんなことが向いているのかいないのか、

といった自己理解ができないまま大人になることがあります。

 

それまでの生育歴からも「つらくても耐える」というようなストレスが常にあること、楽しくないことが通常なので、

病気になるほどの苦痛であっても、ご本人の認識は「それほどのストレスではないはず」と思っていることが多いです。

 

楽をすること、今までやっていたことを辞めること、耐えないことなどが許せず、

病気が少し良くなると「働かないと」と焦って追い詰められてしまい、悪化し、

それによってご本人も自己否定感や絶望感を深めてしまうなど、苦しみからの解放はそう簡単なことではないなと感じます。

 

「発症」こそが「回復」の兆し

慢性化する「うつ病」の背景には、「幼少期からの精神的消耗」が推察されることが多いです。

 

要所要所に「トラウマ」なる出来事が認められますが、

ご本人には「通常の出来事」と認識されていることが多いため、

ご本人も「知らず知らず」消耗が進んでいたということがあります。

 

発症は「自分」のスタート

このように、幼少期からわかりにくい苦しみを抱えて、

大人になってうつ病などの精神疾患を発症した場合、

それこそが「自分を取り戻す」という「回復のスタート」であると考えられるケースは多いです。

 

「うつ病」という病によって半ば強制的に立ち止まり、苦しいながらも心身のために休みながら、

「自分に合う生き方」を試行錯誤していく段階へと進んでいくことがあります。

 

そして、そうであれば、目指す状態像は、「フルタイムで普通に働くこと」や「家事や育児をコンスタントにこなすこと」ではなく、

 

「基本的に休みながら週に１回程度の外出を楽しむ」などという暮らし方が安定をもたらしてくれることも少なくなりません。

 

重要になる支援

「長期化するうつ病」の場合、「うつ病」という名前からイメージする状態よりも、はるかに複雑であると思います。

 

まず、「直接的な心の傷」が明白でなく、鈍痛のような出来事がたくさんあり、ご本人も振り返ることが疲れてしまうし、振り返ることがケアになるのかはケース次第であると思います。

 

「長期化するうつ病」でまず重要なことは、「うつ病」という病と自分への深い理解なのだろうと考えています。

 

「安全」であること

では、このような場合、心理支援の観点からはどのような支援が望ましいのかと考えると、

まず第一に必要なことは「治療の場が安全な存在になること」だと考えています。

 

長期化するうつ病の場合、トラウマを抱えていることが少なくありません。

かつ、「うつ病」は極度の疲労状態と捉える事ができるため、直ちに新規な課題を設定するようなことは控えたほうがいいことが多いです。

 

ですので、まずは治療の場が「安全」であり続けること、支持的であることが絶対的に重要であると思います。

 

特定の心理療法は当然ですが非常に重要です。症状の軽減はその人を助けます。

ただ、「長期化したうつ病」の場合は、焦らずに丁寧に理解していくことが必要であると思います。

 

その人の背景を想像し、今の生活状況をまず整えることが重要であると考えます。

 

心理教育

「うつ病」は、冒頭に述べたように「誰にでもなる」と認知されているからこそ、

「精神疾患の中では分かりやすい」「治るもの」「働けるようになることが回復」等と

間違ったイメージを持っていることがご本人だけでなくご家族などに見受けられます。

 

そこで、ゆっくりと繰り返し、「うつ病」という病を知ってもらう必要があります。

 

一口に「うつ病」といっても、それぞれ回復の程度が異なります。

そして、「うつ病」で一番重要な部分は「消耗」「疲弊」です。

 

「気持ちの落ち込み」「思考力の低下」「睡眠障害」など、うつ病の症状はいくつかあります。

 

ただ、「うつ病」を一言で表すなら「心身の著しい消耗、衰弱状態」であると考えています。

 

ですので、まさに「うつ状態」のときに、少しでもエネルギーを要する課題をすべきではありませんし、新たな傷つきや消耗を生む関わりも止めてほしいところです。

 

これはご本人だけでなく、私たち支援者やご家族が気をつけていなくてはいけないと自戒しています。

 

「消耗」への対処

「心身の著しい消耗・衰弱」と捉えた上で、「長期化するうつ病」の場合、

「基本的に消耗していてあまりエネルギーはない」ということを、状態が良い場合も意識しつづけることが大事になることがあります。

 

状態が良いときも、「著しい衰弱状態」からは多少良くなったのであって、

一般にいうような「元気ハツラツ」ではないと気をつけて、ご自身を労わり続けてあげることが大切だと思います。

 

そして可能であれば、その年月の中で、ご自身に合う生活スタイルとはどのような形か、一般論に惑わされず、見出していけるとベストです。

 

生活の整え

「消耗への対処」と同等かそれ以上に重要な課題が、経済的な問題です。

経済的に困窮していたら、心が良くなるはずはありません。

 

「それなりに生活できる」くらいの環境を整えることがとても大切です。

 

そのために、障害年金の紹介や福祉課への案内など、

支援者は受けられるサービスをしっかりと案内し、享受できるようにサポートすることが本当に重要だと思います。

 

そして、「セルフ・ネグレクト」の記事でも書いたように、

少し回復し、家に他者を入れてもいいくらいになっていたら、ヘルパーさんに頼って住環境を過ごしやすいように整えることも心身の健康に繋がります。

 

「うつ状態」であると、どこまで介入すべきか悩ましいところですが、「ただ休みましょう」というだけの「放置」ではいけません。

 

支援を考えるとき、押し付けがましくなく、侵入しすぎず、でも本人が求めたらすぐに介入できるようにしていられたらと日々思いつつ、難しいことも多々ありますね。。

 

感情への呼応

先ほどの「心的過程」の項目で触れましたが、つらくても耐えて頑張り続けてきた場合、

「自分の気持ち」がよくわからないことが珍しくありません。

その上で、うつ病になると「しんどい」「消えたい」という気持ちで占められてしまいます。

 

ですので、「どんな気持ちですか？」「どう思いますか？」と支援者側が気持ちを聞き過ぎると、

「わからない…」と負担になってしまうことがあります。

 

ただ、だんだんとその人の思い、その人の希望などを出していけるように支えていくことが必要です。

 

その際に、「どう思いますか？」だけでなく、「しんどそうですね」「よく来てくれましたね」「それは良かった！」等と、

支援者側の方から適度に感情を出すことが、クライエントの感情の呼応となり、少しずつ感情が流れ始めることがあります。

 

これをご自身だけでやるとすると、「身体を労わる」ことが最も無理なく効果的であると思います。

 

お腹や肩に手を当ててみる、「何が食べたい？」と聞いてみる、「何もしたくない」と聞こえたら、「そうかぁ。なにもしたくないんだね」「つらいね」と肯定するetc。。

 

そうしていると、ときに悲しみや苦しさが強まることがあります。

 

ただ、それは回復の証かもしれません。

 

「うつ病」は、生き生きとした感情を感じられなくなる病です。

 

身体の傷が痛まないと見過ごしてしまうことと同じように、

心の傷も「痛い」と感じることができて初めて癒せるものなのだと思います。

 

心理療法

何よりも休養と支持的アプローチが必要であった段階が過ぎ、

少しエネルギーが戻ってきたら、

トラウマケアや認知行動療法を始めとする具体的な心理療法を本格的にスタートできると

“寛解”を目指せることが多いと感じています。

 

いずれの心理療法も、基本的に「トレーニング」の趣が強いです。

ご本人が努力して、カウンセラーと共に試行錯誤しながら症状を軽減し、自分にとってベターな生活スタイルを見出してきます。

そのため、ある程度のエネルギーとやる気が必要です。

それがあれば、心理療法やカウンセリングは非常に有効に働くのではないかと思っています。

 

私の個人的な臨床経験では、30歳40歳以上になって受診し、何度かうつ病を繰り返し常時服薬している場合、

半年から１年間は支持的なカウンセリングを行い、生活の整えや感情の消化、生育歴からの解釈や自己理解に焦点を当てます。

その後、認知行動療法を行うと、奏効するケースが多いと感じています。

 

その期間の中で、冒頭に述べたようにご自身にとっての“寛解”状態はどのような生活か、

共に見出していけたらいいなと思っています。

 

カウンセリングが合えば、それなりの期間、カウンセリングに通うことになると思います。

なので、合わないカウンセラーであれば遠慮なく変えるなど、「安全」をみつけられたらいいなと思います。

 

 

自分を理解し、治療していくために、「診断名」はとても大事で役に立つものだと思います。

ただ、「病気が全て」のように感じる時期を通り越して、

「病気は自分の一部」と感じられるくらい、病の裏にあるものを拾ってあげていき、自分を理解していけるといいなと思います。

 

 

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暑さの話になりますが、紫外線って浴びるだけで疲れるんですってね。

かつ、脱水状態だと気持ちも落ち込むようなので、

いつもより心の具合が悪かったら身体の調子を気にしてあげることが必要な場合もあるかもしれません。

 

水分は屋内に居ても多めに飲もう！

 

ということで、今日も最後までお付き合いくださってありがとうございました。

 

またのお越しをお待ちしております♪